La desgraciada historia de las quintillizas Dionne

Hace una semanas, hablando del tema de la cigosidad, hacíamos referencia a las hermanas canadienses Dionne, por tratarse del único caso documentado de quintillizas idénticas así como el primer caso de quintillizos que hubieran sobrevivido hasta la edad adulta.

En el año 1934 Canadá sufría una dura recesión económica y muchas familias estaban siendo castigadas por el hambre y el desempleo. En este contexto, un lunes 28 de mayo vinieron al mundo, -sietemesinas y con la asistencia del Dr. Allan Roy Dafoe y dos parteras-, las hermanas Annette, Cecile, Emilie, Marie e Ivonne. Las hermanas Dionne nacieron en un entorno rural en la ciudad de Corbeil (Ontario), hijas de un matrimonio pobre, propietario de una granja y que ya contaba con otros cinco hijos.

quintillizas Dionne y su madre

Fuente: Blog Ajiruland

Los bebés nacieron tan pequeños que cabían en la palma de una mano y, dada la ausencia de medios técnicos, se les colocó en una cesta de mimbre rodeadas de botellas calientes. Más tarde, un periódico obsequió a la familia con una incubadora.

Así, rápidamente las agencias de noticias difundieron el caso y cuando habían transcurrido apenas dos días después del parto, los padres recibieron una propuesta económica para exhibir a las criaturas en la Feria Internacional de Chicago. Una semana después los Dionne ya habían firmado el contrato. Sin embargo, el Dr. Roy rápidamente mostró su oposición, ya que las niñas eran muy pequeñas y estaban muy débiles, ni siquiera eran capaces de abrir aun los ojos.

Unos meses después del nacimiento, el Gobernador Mitchell Hepburn decidió retirarle la custodia de las niñas a la familia Dionne, dejándolas a cargo del Dr. Dafoe. Así, se construyó un hospital especialmente para ellas bautizado como “Quintland”, situado justo enfrente de la casa de sus padres. Las niñas se pusieron bajo la supervisión de varias enfermeras, y algunas vecinas les fueron llevando leche materna, y así fue como consiguieron sacarlas adelante.

hospital quintland quintillizas dionne

Vista del hospital. Fuente: Quintland.com

Desde entonces la vida de las quintillizas fue totalmente mercantilizada. Muchos curiosos empezaron a acudir a Quintsland para observar a los bebés a través de un ventanal. Más tarde, en el lateral de Quintland había una zona ajardinada en donde las niñas salían a jugar dos veces al día. Diariamente acudían más de 6000 turistas a observarlas. Se calcula que sólo durante el primer año el Gobierno canadiense ingresó más de 51 millones de dólares gracias al turismo, y Quintland pasó a ser la atracción turística más visitada del país, por encima incluso de las cataratas de Niágara. En el pueblo empezaron a aparecer moteles, gasolineras y restaurantes de comida rápida destinados a atender las necesidades de los turistas. Por su parte, el Dr. Defoe acabó cegado por la avaricia, lucrándose con la venta de los derechos de las imágenes de las niñas y con los derechos de autor de los libros que escribió.

visitantes quintillizas dionne quintland

Hordas de visitantes haciendo cola para ver a las quintillizas. Fuente: Quintland.com

Pronto se generaron todo tipo de productos de merchandising en torno a la vida de las quintillizas como camisetas, postales y muñecas. El padre de las niñas montó una tienda de recuerdos en la que uno de los productos más vendidos eran unas piedras de su granja que supuestamente servían para potenciar la fertilidad. Las hermanas incluso protagonizaron varias campañas publicitarias para marcas como Palmolive o Colgate, obras de teatro y películas de Hollywood.

campañas publicidad quintillizas dionne

Campañas publicitarias protagonizadas por las quintillizas. Fuente: Blog Ajiruland

Años más tarde la familia Dionne entabló una batalla judicial para recuperar la custodia de las niñas alegando que estaban siendo sometidas a un maltrato psicológico por parte del Dr. Dafoe. Ciertamente, la vida de las niñas era de todo menos feliz. Tenían prohibido abandonar el hospital, por lo que no tenían amigas y apenas ningún contacto con el mundo exterior. Además, nadie -ni siquiera sus padres- podía tomarles fotos ya que los derechos fueron comprados por el periódico The Sun. También tenían prohibido ser besadas o abrazadas, y se les obligaba a hablar en inglés, ignorando sus raíces francófonas.

En 1941 la familia Dionne recuperó la tutela de las niñas, que con 9 años regresaron con su familia, y la fundación Dionne construyó para ellas una casa de 20 habitaciones. Sin embargo, a tenor de los libros que se escribieron más tarde, su calidad de vida tampoco mejoró demasiado. La vida de las niñas transcurrió rodeada de acusaciones de malos tratos e incluso abusos sexuales por parte de su padre. Cuando cumplieron 18 años todas ellas abandonaron la casa familiar y cortaron la relación con el resto de la familia.

En 1954 Emilie falleció ahogada debido a un ataque de epilepsia mientras estudiaba para meterse a monja. Marie tuvo hijos y se divorció, falleciendo en 1970 por un derrame cerebral a la edad de 36 años. Las tres hermanas supervivientes decidieron volver a vivir juntas.

Dado que las quintillizas nunca tuvieron acceso a todo el dinero que habían generado, en 1998 las hermanas supervivientes demandaron al Gobierno de Ontario, recibiendo una compensación de 4 millones de dólares cada una. Yvonne trató de meterse a monja sin éxito y falleció en el año 2001. Por su parte, Cecile y Anette, ambas casada y divorciadas, fallecieron en febrero de 2012.

Si queréis saber más sobre esta sobrecogedora historia, os invito a ver el largometraje canadiense “Million dollar babies”, que cuenta la historia de las hermanas Dionne. La película, rodada en 1994 y protagonizada por Beau Bridges, está basada en la novela “Time of their lives-The Dionne Tragedy”. En este enlace podéis disfrutarla en español:

Entradas relacionadas:

¿Sabías que…? La probabilidad de tener un embarazo múltiple y la ley biológica de Hellin

En 1895, el investigador Hellin formuló una ley según la cual la frecuencia de ocurrencia de los embarazos múltiples podía explicarse mediante una sencilla regla matemática. Según este postulado, la frecuencia de dichos embarazos va disminuyendo conforme va aumentando el número de fetos en gestación, de conformidad con la potencia 1/85(n-1), siendo “n” la cantidad de fetos. Así, obtendríamos las probabilidades siguientes:

ley de hellin probabilidad embarazo múltiple

La denominada Ley de Hellin ha sido puesta a prueba en diversas ocasiones y, aunque no es exacta matemáticamente hablando, al menos permite realizar una aproximación. Así, un estudio realizado en 1953 Estados Unidos mostró discrepancias difíciles de explicar, después de analizar 57 millones de partos.

Asimismo, la utilización creciente de técnicas de reproducción asistida desde los años 60 también ha alterado significativamente las probabilidades de tener una gestación múltiple. Por ejemplo, según un estudio sueco de los nacimientos múltiples ocurridos entre los años 1750 y 2000, la cifra de trillizos y cuatrillizos mostró excesos con respecto a lo establecido por la Ley de Hellin.

Entradas relacionadas:

¿Las multimadres somos super madres?

Hace unos días leí un post en el blog Mummy from the heart (@michelletwinmum) que habla acerca de cómo las multimadres somos en ocasiones consideradas en nuestro entorno como super heroínas, y el post me gustó tanto que no he podido resistirme a traducirlo.

La autora del post es madre de 4 hijos, dos de ellos gemelas y escribe en el blog Double Troubled (@trouble_doubled).

“Desde que tuve a las gemelas he notado una tendencia creciente a pedirme consejos de crianza por parte de la gente que me rodea, así como gente que me dice que debo de ser una Superwoman disfrazada. Esto se me hace un poco extraño. Nunca antes había sido considerada como un oráculo de la maternidad o una superheroína. ¿A qué se debe este cambio? Creo que se debe al hecho de tener gemelas, además de otros dos niños, y por ello la gente piensa -acertada o equivocadamente- que de repente me he convertido en la madre a la que todos deben pedir consejo en el parque.

No puedo ser la única madre de gemelos que opina que esta situación es un poco fraudulenta. Sí, las madres de múltiples tendemos a juntarnos entre nosotras y hablar de cosas que las mamás de un solo niño no podrían comprender. Aunque puede haber algo de verdad en esto, definitivamente me guardo de decir cosas como que desde que tengo gemelos puedo lidiar con cualquier cosa, porque no es cierto.

Desde fuera, las madres de múltiples parecemos un grupo aterrador. En internet hemos sido acusadas de considerarnos superiores a otros padres. Una vez más, esto no es cierto. Lo que sí que es verdad es que nuestras capacidades paternales se han visto puestas a prueba un poco más duramente que en el caso de otros padres, y todavía no hemos perdido la sonrisa. Ello origina un incremento de nuestra confianza en nosotros mismos, y un entendimiento mejor de nuestras limitaciones. Esto puede hacer que seamos percibidos en apariencia como muy seguros de nosotros mismos, algo que puede resultar atractivo para aquellos faltos de seguridad en algún aspecto de su paternidad. Puede. No soy psicóloga.supermadre de gemelos mellizos trillizos

Como multimadre, me siento intimidada por otras madres de múltiples. Sí, he llevado a cabo un embarazo doble a término con dos bebés de más de tres kilos, lo que sin duda requiere una cierta resistencia física, si no mental. Pero no he pasado por muchos de los problemas que otras multimadres han tenido que afrontar, ni mis bebés han nacido de forma prematura. En mi grupo de multimadres, hay mujeres que han tenido gemelos después de pasar por tratamientos de fertilidad durante años, y una madre cuyos bebés nacieron tan prematuros que fueron desahuciados por los médicos. Ahora están gateando felices pero, créeme, ¡No hagas enfadar a esa madre! Una amiga mía llevo a término un embarazo de gemelos sabiendo que uno de ellos moriría poco después de nacer. Continuó con el embarazo para salvar al otro gemelo sano. No entiendo como lo superó, y afortunadamente jamás tendré que comprenderlo.

Y no hay que olvidar a esos padres múltiples. Puede que mi marido no haya llevado a los bebes en su vientre ni haya dado a luz, ni haya tenido que pelear en medio de la noche para establecer una lactancia doble, pero ha cambiado numerosos pañales, ha empujado ese carrito doble hasta el colegio y de vuelta a casa para que yo pueda recuperar un poco de sueño, y se ha involucrado profundamente en cualquier otra tarea que haya tenido que acometer. Él es tan super héroe como podría serlo yo y sin embargo nadie le pregunta acerca de sus habilidades paternales y su sabiduría.

A pesar de nuestra fortaleza y coraje como padres, las madres y padres múltiples no somos especiales. No tenemos visión de Rayos X ni brazos elásticos (aunque en ocasiones ayudaría) más que cualquier otro padre. Simplemente, somos seres humanos que hemos tenido que afrontar un reto paternal un poco especial, algo que le podría pasar a cualquier, incluso a Superwoman.”

Entradas relacionadas:

El Síndrome de Transfusión Feto Fetal (II): Pronóstico, tratamiento y conclusiones

En la entrada anterior estuvimos hablando acerca de lo que es el STFF, las razones por las que se produce, como se realiza el diagnóstico y los síntomas deben poner a la mujer gestante en alerta. En esta segunda parte hablaré acerca del pronóstico de la enfermedad una vez diagnosticada, así como las distintas posibilidades para el tratamiento de la misma.

El pronóstico depende, fundamentalmente, de la edad gestacional (las posibilidades de éxito aumentan cuanto más avanzado esté el embarazo) y de la gravedad del desequilibrio hemodinámico. Generalmente, el feto con la salud más comprometida será el donante.

Tratamiento por fetoscopia

En la actualidad, el tratamiento que se ha mostrado más efectivo es la fotocoagulación mediante láser (tratamiento por fetoscopia). La intervención dura aproximadamente media hora y se utiliza anestesia local. La operación, que es similar a una laparoscopia, consiste en introducir en el abdomen un tubo muy fino, de apenas 2 mm, por el que se mete un foco de luz, una microcámara y un aparato de rayos láser.

Mediante la cirugía fetoscópica láser, se identifican las comunicaciones vasculares que conectan a los dos fetos y se destruyen con láser (mediante la coagulación de las mismas), bloqueándose el paso de la sangre de un gemelo a otro y creándose dos placentas funcionales.

sindrome transfusion feto fetal gemelos fetoscopia sttf

Fuente: Mombaby.org

Con la aplicación de esta técnica, la tasa de supervivencia global es del 75-85% de posibilidades de que haya un feto superviviente, y en torno al 55% para la supervivencia de ambos fetos. Adicionalmente, la tasa de secuelas neurológicas se reduce a un 4-6%.  En caso de que  uno  de  los  fetos  falleciera después  del  procedimiento,  la  probabilidad  de  que  el  feto  superviviente  tenga  complicaciones  se  reduce  del  35%  a  7%,  debido a que ya  no  comparten  vasos  sanguíneos.

A título ejemplificativo, adjunto las estadísticas publicadas por el Hospital Clínico de Barcelona:

estadisticas supervivencia transfusion feto fetal sttf fetoscopia laser gemelos clinico barcelona

Fuente: MartínezJM et al. Tratamiento por fetoscopia de la transfusión feto-fetal: resultados en 500 casos consecutivos. Diagn Prenat. 2012.http://dx.doi.org/10.1016/j.diapre. 2012.06.010 

De conformidad con estas mismas estadísticas, la edad media gestacional de los fetos operados en el momento del parto fue de 33,6 semanas, un 92% de los partos tuvo lugar más allá de las 28 semanas de gestación y el peso medio al nacer fue de 1920gr en el caso de los receptores, y 1615 gr en el caso de los donantes.

Sin embargo, esta intervención no está exenta de riesgos. Pueden surgir complicaciones intraoperatorias o producirse una ruptura prematura de membranas, coroamnionitis (infección de las membranas placentarias y del líquido amniótico), desprendimiento de placenta o un parto prematuro. Por ello se administrarán medicamentos para prevenir las contracciones o una posible infección.

También es posible que el feto más pequeño muera cuando la división de la placenta es muy desigual y esta ya no le aporta suficiente alimento. Asimismo, existe un pequeño riesgo de que se produzca recurrencia del STFF con posterioridad a la intervención. Adicionalmente, el riesgo de secuelas neurológicas viene dado fundamentalmente por la prematuridad.

vision fetoscopica placenta gemelosVisión fetoscópica de la placenta desde el saco del receptor

Para garantizar el éxito de la operación, es fundamental acudir a un centro médico con experiencia. Desde el año 1980, se han realizado más de 6000 procedimientos fetoscópicos en el mundo. En el caso de España, la primera intervención de estas características se realizó en 1998 en el Hospital Vall d’Hebrón de Barcelona. Posteriormente, en 2008 se realizó la primera intervención en el Hospital Gregorio Marañón de Madrid. Asimismo, en el Hospital Clínico de Barcelona se han realizado a fecha de hoy más de 500 intervenciones.

En este documental (en inglés), podéis ver un fabuloso reportaje sobre una intervención de STTF mediante fetoscopia realizada en un hospital de Los Ángeles (EEUU):

Amniodrenaje

Se trata de un tratamiento ya en desuso que puede ser indicativo en algunos casos concretos en los que no se pueda llevar a cabo una fetoscopia, o en algunos casos leves de STFF que se manifiesten cuando el embarazo está muy avanzado.

Consiste en una intervención de una media hora de duración en la que se extrae, mediante una aguja, el exceso de líquido amniótico del gemelo receptor, restableciendo temporalmente la distribución del líquido en ambos sacos.

Amniodrenaje sindrome transfusion feto fetal gemelos

Fuente: Mombaby.org

El mayor inconveniente de esta técnica es que, aunque trata los síntomas no resuelve el problema, por lo que es posible que haya que repetir el tratamiento varias veces hasta que los fetos sean viables. Tiene una tasa de supervivencia de al menos un gemelo vivo de un 50-65%.

Por lo que respecta a los riesgos, existe riesgo de parto prematuro (1-1,5%), de ruptura prematura de membranas (6%), de infección (1%) y de separación prematura de la placenta de la pared de la matriz -abrupción- (1%).

Asimismo, la tasa de secuelas neurológicas en los fetos supervivientes es mucho mayor que en el caso de la fetoscopia.

Septostomía

Consiste  en  crear  un  paso  artificial  entre  las  dos  bolsas amnióticas para equilibrar el volumen de líquido amniótico, perforándose la membrana que divide los sacos de los fetos.

Esta intervención se hace con la aguja de amniocentesis, por lo que los riesgos de infección, ruptura prematura de membranas y parto prematuro son poco frecuentes (3%). Sin embargo, existe el riesgo de que el agujero realizado se agrande y los gemelos acaben compartiendo el mismo saco amniótico, con el correspondiente peligro de enredamiento de los cordones umbilicales. La tasa de supervivencia es de un 60% de ambos gemelos y un 80% de al menos uno de los gemelos. No se disponen datos acerca de las posibles secuelas neurológicas.

septostomia sindrome transfusion feto fetal gemelos sttf

Fuente: Mombaby.org

Oclusión selectiva del cordón

Este procedimiento se lleva a cabo cuando no es posible realizar una fetoscopia o cuando la salud de uno de los fetos se encuentre gravemente deteriorada. En aquellos casos en los que uno de los fetos ostente graves malformaciones, una lesión cerebral evidente, o retraso del crecimiento fetal con gran deterioro hemodinámico los médicos propondrán a los padres la oclusión selectiva del cordón umbilical del feto enfermo con el fin proteger al feto sano de las consecuencias de la enfermedad de su hermano.

En estos casos se utilizará un forceps especial que se coloca dentro del saco amniótico, agarrando el cordón y enviando una corriente eléctrica que coagulará los vasos sanguíneos, suspendiendo el flujo sanguíneo del cordón umbilical del feto enfermo y provocando su fallecimiento.

oclusion cordon gemelo sindrome transfusion feto fetal stff

Fuente: Mombaby.org

Los riesgos de este procedimiento son el parto prematuro y la ruptura prematura de membranas (20% de los casos). En cuanto a las tasas de supervivencia del gemelo sano, se cifran en un 85%.

Conclusiones

Tal y como hemos visto en las dos entradas dedicadas al STTF, se trata de una complicación que afecta únicamente a aquellas gestaciones múltiples monocoriales (que comparten placenta). Sin embargo, a pesar de la gravedad de la misma, la realización de un diagnóstico precoz y las nuevas técnicas de intervención mediante fetoscopia han hecho que en los últimos años haya mejorado sensiblemente el pronóstico de la enfermedad. Sin embargo, aún persiste un cierto desconocimiento por parte del personal sanitario no especializado en embarazos múltiples, por lo que resulta fundamental que la mujer gestante sepa identificar los síntomas que podrían evidenciar un STFF, tal y como se desprende los siguientes testimonios tomado de un foro de internet:

“Hola! Me diagnosticaron la TFF a las 17 semanas. Cuando supe que esperaba gemelos que compartían placenta me informé. Me gusta mucho estar enterada de todo. Leí que en un 15% de los casos se producía la TFF. Me asusté mucho y empecé a tener mucho miedo. Se lo expliqué a mi familia y todos me decían que no leiera más cosas, que me olvidara de la TFF, que seguro que todo iría bien. Al final pensé que yo era una negativa y que tenía que dejar de pensar en ello. Tenía controles cada mes con mi ginecóloga privada. Le expliqué que estaba asustada y me dijo que estuviese tranquila que la TFF solo aparecía apartir de los seis meses y que era muy raro. La última visita con ella fue a las 13 semanas y me dijo que hasta dentro de un mes no hacia falta visitarme de nuevo. Gran error!!! La TFF empieza más o menos a las 14-15 semanas y a las 16,17 puede estar ya muy avanzada! No a los seis meses!!!! Yo confié en mi Dra. y no me fue bién. Cuando me visité a las 17 semanas los fetos estaban muy mal y ese mismo día ingresé en el Hospital Vall d’Hebron donde me operaron de TFF a las 17 semans y 4 días. Mi consejo, súper importante, que ojalá lo hubiera sabido yo, es que el signo más claro de TFF es que te crece la barriga muy rapido. De las 13 a las 17 semanas me había crecido de manera exagerada y me molestaba mucho. Tenía una sensación de tirantez en la piel, como si fuera a explotar, y és que a las 17 semanas el donante no tenía casi líquido amniótico ( me dijeron que tenía 0 per un poquito tenía) y el receptor tenía 2,5 litros extra de líquido amniótico que le sobraba. Pero gracias a la Dra. Carreras, encantadora y super profesional, que me operó tengo dois niños sanos y preciosos. Ahora tienen 18 meses!Sin secuelas! Es importante la detección precoz de la TFF.”

“Hola, yo también tuve TFF pero no me lo detectaron hasta la semana 29 a pesar de ir también a una clínica privada, ( me decian que eran mellizas y eran gemelas) .Cuando me hicieron la ecografia en la seguridad social y vieron q ya estaban mal me enviaron a Barcelona desde Torrevieja. Nos fuimos corriendo a Barcelona y al llegar allÍ la doctora Carreras decidio operarme ese mismo día porque una niña tenia mucho líquido y veia manchas en el cerebro después de hacerme un amniodrenaje. Ese mismo día me operaron y nacieron mis niñas con 680 gr y 1000 gr de peso. La verdad que ese fue uno de los peores días de mi vida hasta que te dicen que están bien y que ahora les toca luchar a cada una por salir adelante. Estuvimos más de dos meses en Barcelona en casa de unos familiares ,a los que les estaré infinitamente agradecida, hasta que le pudieron dar el alta a una y a la otra la trasladamos al hospital de nuestro pueblo. La verdad que fue muy duro sobre todo porque las ves tan pequeñas e indefensas ante las infecciones y no puedes hacer nada salvo darles tu calor, ya que todos los días me las ponia en el pecho. Le tengo que dar las gracias a todo el equipo del hospital vall dhebron ya que son unos grandes profesionales y maravillosas personas, ya que sin ellos seguramente mis niñas no estarian en este mundo conmigo. Ahora ya tienen más de seis meses y ya pesan 4900 gr y 6400 gr y están guapisimas y muy sanas.”

Podéis leer el testimonio de otra madre que sufrió STFF aquí.

Entradas relacionadas:

El Síndrome de Transfusión Feto Fetal (I): Descripción y Síntomas

Tal y como comentábamos en entradas anteriores, uno de los riesgos más significativos a los que se enfrentan las gestaciones múltiples monocoriales -aquellas en las que los fetos comparten la placenta- es el Síndrome de Transfusión Feto fetal (STFF), una complicación relativamente frecuente en este tipo de embarazos (entre el 10% y el 15% de los casos).

Aunque esta complicación implica una elevada mortalidad intrauterina o neonatal (en caso de no recibir tratamiento la mortalidad ronda el 80-100% de los casos, y en un 40% de los casos se aprecian secuelas severas), sin embargo a veces no recibe suficiente atención por parte del personal médico que lleva el seguimiento del embarazo, impidiendo un diagnóstico precoz que resulta crucial para una evolución positiva.

Cuando los fetos comparten la placenta, a veces se producen conexiones entre los vasos sanguíneos de ambos. El STFF se origina cuando un feto bombea sangre al otro generándose un desequilibrio hemodinámico. Así, uno de los fetos se denomina donante y el otro receptor. El feto donante no recibe sangre suficiente, no crece suficiente, apenas orina y se va quedando sin líquido amniótico, por lo que puede morir por falta de oxígeno (hipoxia). A su vez, el feto receptor recibe demasiada sangre y crece de forma anormal, y al tratar de reducir el volumen de sangre orinando mucho se genera una gran cantidad de líquido amniótico. En este caso, el mayor riesgo es la aparición de un problema cardiaco debido al sobreesfuerzo.

Las conexiones entre los vasos sanguíneos pueden darse entre las venas, las arterias o entre ambas (arteriovenosas). Si esta conexión tiene lugar de forma equilibrada no hay problema ya que el aporte sanguíneo está en equilibrio. Cuando las conexiones se producen entre arterias el problema es menos peligroso, teniendo peor pronóstico cuando la conexión se produce entre la arteria de un bebé y la vena del otro.

STTF sindrome transfusion feto fetal gemelos

La anastomosis son comunicaciones vasculares anormales que tienen lugar en la placenta compartida.  Aunque existen en casi todas las gestaciones monocoriales, sólo en algunos casos se llegará a desarrollar el STFF

Dado que inicialmente el STFF es asintomático, el diagnóstico se realiza mediante la realización de una ecografía en la que se apreciará una discordancia del líquido amniótico, visualizándose un exceso de líquido amniótico en el saco del gemelo receptor (polihidramnios), y una falta de líquido amniótico en el saco del gemelo donante (oligoamnios). Cuando el polihidramnios es muy severo, la madre puede sentir un rápido aumento del volumen de la tripa, contracciones, sangrado vaginal o una rotura prematura de membranas. En cuanto al feto donante, es posible que debido a la falta de líquido no pueda visualizarse su vejiga en la ecografía, e incluso debido al enorme tamaño del saco del otro gemelo podrá encontrarse desplazado contra la pared del útero o de la placenta, con las membranas amnióticas adheridas a su cuerpo (stuck twin), tal y como se aprecia en el gráfico.

Para valorar la severidad del STFF, se utiliza una clasificación que lo divide en cinco fases, según la gravedad:

I. Discordancia de líquido en los sacos amnióticos (oligoamnios/polihidramnios).

II. La vejiga del feto donante no es visible, aunque el estudio Doppler es normal o está poco alterado.

III. Alteración del estudio Doppler de cualquiera de los dos fetos.

IV. Hinchazón en el feto por la cantidad excesiva de líquido (hidrops).

V. Muerte de uno de los fetos.

Por otro lado, antes de diagnosticar el STFF es necesario descartar que se trate de otro tipo de complicaciones como la discordancia de líquidos amnióticos (sin llegar a constituir polihidramnios/oligoamnios), un Crecimiento Intrauterino Retardado (CIR) selectivo (de uno de los gemelos), una rotura prematura de membranas de uno de los gemelos, malformaciones renales o una infección que cause una alteración en la cantidad de líquido amniótico.

STTF sindrome transfusion feto fetal gemelos

No hay ninguna forma de prevenir el STFF, ni tampoco existen síntomas ecográficos que permitan predecir su ocurrencia (aunque sí se han identificado una serie de factores de riesgo), por lo que la única forma de poder afrontarlo con mayores garantías de éxito es el diagnóstico precoz mediante la realización de ecografías periódicas, ya que al principio es completamente asintomático.

Por ello, es muy importante que un embarazo monocorial tenga un seguimiento médico exhaustivo a lo largo de la gestación, y en especial entre las semanas 17 y 26, que es cuando se manifiesta la gran mayoría de los casos (el 85% de los casos se produce antes de las 26 semanas). Generalmente, en este periodo se realizarán ecografías cada dos semanas aproximadamente, evaluando la cantidad de líquido amniótico de ambos fetos, las vejigas, la biometría fetal y la longitud cervical. Sin embargo, se han descrito casos desde la semana 15 hasta la 31, así que hay que permanecer atento a lo largo de toda la gestación.

Por otro lado, aunque la progresión generalmente es gradual en algunos casos el STFF puede evolucionar de forma fulminante provocando la muerte fetal en poco tiempo, a pesar de haberse realizado un seguimiento médico adecuado. Por ello, es fundamental que la mujer gestante de un embarazo monocorial conozca los síntomas de alerta, y consulte urgentemente con su médico en caso de identificar alguno de los siguientes:

  • Crecimiento repentino y excesivo del vientre en un periodo corto de tiempo, y un aumento de peso inusual. La mujer sentirá el vientre hinchado y tirante, acompañado de una sensación de incomodidad.
  • Sentir contracciones a partir de la semana 20.
  • Dejar de sentir los movimientos ambos fetos o sólo uno de ellos. El más pequeño de los dos tendrá dificultades para moverse debido a la ausencia del líquido amniótico, y la dificultad de sentir los movimientos del mayor se deberá a la gran cantidad de líquido del que dispone. También es posible que uno de los fetos esté especialmente inquieto y movido.
  • El útero se encuentra muy arriba.

En la próxima entrada hablaremos del pronóstico y las distintas posibilidades para el tratamiento del STFF.

Entradas relacionadas:

¿Cómo saber si son gemelos o mellizos? Tipos de embarazo múltiple (II). La placentación

La placentación

El término placentación hace referencia a la formación, tipo y estructura de la placenta. En la mayoría de los casos se podrá determinar la cigosidad analizando la estructura placentaria mediante una ecografía.

Cuando se produce un embarazo, el óvulo fecundado viaja hasta el útero durante varios días, implantándose en la pared uterina. Es entonces cuando pasa a denominarse embrión, y comienza la formación de la placenta.

El saco amniótico está cubierto de dos membranas cuya función es la de proteger al feto y se forma entre el octavo y el noveno día tras la fecundación.  La membrana exterior se denomina corión y forma parte de la placenta. La membrana interna se denomina amnios. Se trata de una fina membrana que envuelve al embrión y está rellena de líquido amniótico.  El amnios permite que el feto realice movimientos, le protege de los golpes y posibilita que las sustancias de desecho pasen al torrente sanguíneo de la madre para su eliminación.

estructura saco amniotico corion amnios

Fuente: Kalipedia.com

La placentación en el embarazo múltiple

En el caso de los gemelos dicigóticos (mellizos), la implantación de cada óvulo se produce por separado, dando lugar a distintas placentas y a dos sacos amnióticos. Los fetos tienen dos coriones y dos amnios. Es lo que se denomina como embarazo bicorial-biamniótico.

Sin embargo, en el caso de los gemelos monocigóticos la estructura placentaria depende del momento en el que se produce la división del cigoto, por lo que existen varias posibilidades:

  • Embarazo bicorial-biamniótico: Dos placentas y dos sacos amnióticos. Ocurre cuando la división del cigoto se produce en los tres primeros días tras la fecundación. Es el caso del 30% de los gemelos monocigóticos. Se trata del embarazo múltiple de menor riesgo.
  • Embarazo monocorial-biamniótico: Los embriones comparten la placenta pero están en sacos amnióticos separados (tienen un corión y dos amnios). La división del cigoto se produce entre el cuarto y el octavo día, por lo que la placenta y el corión ya están formados. Es el caso del 63% de los embarazos monocigóticos. El riesgo más relevante asociado a los embarazos monocoriales es la posibilidad de que se produzca el Síndrome de Transfusión Feto Fetal (STFF) ya que los dos torrentes sanguíneos están conectados mediante los vasos sanguíneos de la placenta.
  • Embarazo monocorial-monoamniótico. Comparten la placenta y el saco amniótico. Los fetos tienen un corión y un amnios. Tiene lugar cuando la división de cigoto se produce entre los días 8 y 13. Se trata del caso menos habitual de todos (entre el 1% y el 4% de los casos) y a la vez el embarazo múltiple de mayor riesgo ya que al riesgo de desarrollar STFF debemos añadir el riesgo del enredamiento de cordones.
  • Siameses: Comparten la placenta, la bolsa amniótica (un corión y un amnios) y alguna parte del cuerpo. Este fenómeno se produce cuando la división del cigoto tiene lugar a partir del día 13 después de la fecundación.

placentas gemelos univitelinos monocigóticos mellizos dicigóticos bivitelinos

Fuente: Wikipedia

Determinando la cigosidad a través de la placentación

Cómo podemos observar en el gráfico siguiente, la placentación no siempre es un criterio definitivo a la hora de determinar la cigosidad. Así, aunque todos los mellizos presentan un embarazo bicorial biamniótico, en este caso también podría tratarse de gemelos monocigóticos (caso A). A su vez, aunque el embarazo monocorial biamniótico es propio exclusivamente de los gemelos monocigóticos (caso C), en algunos embarazos bicoriales biamnióticos se puede producir el fenómeno de la fusión de placentas (caso B), siendo difícil determinar a simple vista si se trata de una o dos placentas. Finalmente, cuando se trata de un embarazo monocorial monoamiótico (caso D) está claro que son gemelos monocigóticos.

Tipos embarazo multiple segun placenta

Fuente: “El Gran Libro de los Gemelos”. Autora: Coks Fenstra

Entradas relacionadas:

¿Cómo saber si son gemelos o mellizos? Tipos de embarazo múltiple (I). La cigosidad.

A modo de introducción para nuestro monográfico acerca de los riesgos del embarazo múltiple, es importante conocer el tipo de embarazo que tenemos en cuanto a la cigosidad y la disposición de las placentas, ya que de las características propias del embarazo dependerán las complicaciones asociadas al mismo, y algunos tipos de embarazo conllevan mayores riesgos.

Por ello, es importante que nos familiaricemos con determinados términos médicos que encontraremos escritos una y otra vez en los informes que nos entregará el ginecólogo.

La cigosidad

El término cigosidad hace referencia a las características del cigoto, esto es, la célula resultante de la unión entre el óvulo y los espermatozoides una vez que se ha producido la fecundación. La cigosidad tiene relevancia a la hora de determinar la identidad genética de nuestros múltiples para saber si son gemelos o mellizos.

Desde el punto de vista de la cigosidad, el embarazo gemelar puede ser:

  • Monocigótico o univitelino; Un espermatozoide fecunda a un solo óvulo que posteriormente se divide dando lugar a dos o más fetos. Es el caso de los gemelos idénticos.
  • Dicigótico o bivitelino: Dos espermatozoide fecundan dos óvulos distintos dando lugar a mellizos.
  • Los gemelos de cuerpos polares o gemelos semi idénticos constituyen un caso excepcional y nadie sabe realmente como se producen. Los científicos creen que se trata de un óvulo que se divide antes de la fecundación.

La imagen siguiente muestra de forma gráfica el procedimiento de división del óvulo tras la fecundación según se trate de gemelos monocigóticos (izquierda), mellizos dicigóticos (centro) o gemelos de cuerpos polares (derecha).

division ovulo gemelos monocigoticos mellizos dicigoticos gemelos de cuerpos polares

Fuente: “Gemelos, trillizos y más”. Autora: Pamela Fierro. Ed. Medici

Los expertos no saben a ciencia cierta por qué se divide el óvulo. Algunos expertos apuntan a la edad del óvulo, mientras que otros creen que el causante es una encima presente en el espermatozoide.

Trillizos y otros múltiples

En el caso de los trillizos, cuatrillizos u otros múltiples de orden superior el mecanismo es el mismo:

  • Generalmente, el embarazo de trillizos suele ser consecuencia de la fecundación de tres óvulos distintos fecundados por un espermatozoide distinto, denominándose en este caso trillizos tricigóticos. Serían entonces tres hermanos mellizos.
  • También puede ocurrir que se fecunden dos óvulos distintos , y uno de éstos se divida posteriormente. En este caso se trataría de trillizos dicigóticos, es decir que tendríamos una pareja de gemelos idénticos (monocigóticos) y un mellizo.
  • También es posible que un mismo óvulo se divida tres veces, dando lugar a trillizos idénticos, denominándose entonces trillizos monocigóticos. Este es un fenómeno poco habitual, se calcula que se produce en torno al 2% de los casos.

En el caso de los cuatrillizos, podemos encontrar las variaciones siguientes:

  • Cuatrillizos cuatricigóticos, cuando cuatro óvulos distintos son fecundados por cuatro espermatozoides distintos, dando lugar a cuatro hermanos mellizos.
  • Dos gemelos monocigóticos y dos mellizos dicigóticos.
  • Trillizos monocigóticos (idénticos) y un mellizo dicigótico.
  • Cuatrillizos monocigóticos, esto es, cuatrillizos idénticos.

Se ha documentado un caso único de quintillizas monocigóticas, las hermanas Dionne, nacidas en Canadá en 1934 fruto de un embarazo que inicialmente fue de sextillizos.

quintillizas idénticas dionne.jpg

Las hermanas Dionne en su quinto cumpleaños

¿Por qué es importante conocer la cigosidad?

En el caso de los embarazos monocigóticos, los hermanos comparten los rasgos genéticos tal y como se explica en el post relativo a las diferencias entre los gemelos y mellizos. Pero además de la determinación de la identidad genética de los hermanos, puede llegar a tener trascendencia médica a la hora de determinar los riesgos específicos que conlleva el embarazo o para curar determinadas enfermedades. Por ejemplo, puede ser importante para determinar la compatibilidad genética entre los hermanos si uno de ellos necesitase un transplante de órganos. Además, en el caso de gemelos monocigóticos, si uno de ellos sufre una enfermedad, el riesgo de que el otro la sufra también es mucho mayor.

No siempre es fácil determinar la cigosidad a simple vista. Si los hermanos son de distinto sexo está claro que se trata de mellizos (dicigóticos). Pero si ambos son del mismo sexo puede ocurrir que haya mellizos que se parezcan mucho físicamente pareciendo gemelos idénticos o gemelos que se parezcan poco y aparentemente parezcan mellizos.

 Cómo veremos en el próximo post, el aspecto exterior del embarazo en cuanto al tipo de placentas resultará determinante en algunos casos (por ejemplo, si comparten la placenta siempre serán gemelos monocigóticos) pero en otros casos tampoco será posible determinarlo a simple vista.

Así pues, en determinados casos la única forma de establecer de forma definitiva la cigosidad pasará por la realización de una prueba genética para determinar el perfil de ADN de los hermanos. Hoy en día es posible realizar un test genético en nuestra propia casa por un precio de unos 400€, tomando una muestra de saliva y de las células de la parte interna de la mejilla de cada uno de los múltiples y enviando dichas muestras al laboratorio.

Entradas relacionadas:

El Multiblog de Mayo: Mis Ovomellizos

mis ovomellizos

Os presento al blog Mis Ovomellizos que cuenta la historia de Repollete y Princesita, dos hermanos mellizos que fueron concebidos mediante un proceso de ovodonación (de ahí el título).

Me gusta mucho este blog por su estilo directo y sincero, porque lo encuentro muy ameno y porque la autora hace un verdadero esfuerzo para mantenerlo actualizado. ¡Sólo lleva abierto desde julio de 2011 y ya tiene más de 187 entradas!

Esta historia comienza hace 14 años, cuando MisMellis y Papimelli (los papás de las criaturas) comienzan a salir juntos siendo ambos muy jovencitos. Cuando deciden convertirse en padres acuden a asesorarse a una clínica de fertilidad en donde les recomiendan utilizar la técnica de la ovodonación, ya que MisMellis tiene un problema hormonal que le impide quedarse embarazada por medios naturales.

La autora describe su experiencia personal con la infertilidad de forma valiente y sincera, enriqueciendo sus vivencias con reflexiones tan interesantes como estas:

“Cuando uno empieza con estas cosas descubre que no sabe absolutamente nada de nada… mi mente era una hoja en blanco y poco a poco iría escribiendo montones de conocimientos. Recuerdo que cuando iba a 8º EGB en el libro de ciencias naturales venía Louis Brown como la primera niña probeta y a mi aquello me sonaba a ciencia ficción… quien me iba a decir a mi (…) ¿Os había pasado por la cabeza alguna vez que ser madre fuera a ser algo tan difícil? Yo siempre pensé que lo difícil era elegir la persona con la que deseabas ser madre”.

“He de reconocer que antes de ponerme con esto no comprendía la obsesión por quedarse embarazada, ahora lo entiendo como que se te está privando de algo que debería ser tan natural como el respirar.(…) Cuando en la facultad topé con una de mis profes favorita (Psicología Evolutiva), que nos explicaba todo el proceso evolutivo desde la fecundación a la muerte de una persona, descubrí que el embarazo era algo milagroso al que restamos importancia porque es un milagro que ocurre todos los días. (…) Nos han educado a través de unos roles y valores, hemos jugado con muñecas y se nos ha dicho que gran parte del valor de una mujer es poder ser madres, entonces llegamos a creer que si no somos madres no valemos, y esa es una idea errónea, valemos porque somos mujeres, somos únicas y maravillosas, no te creas ni mejor ni peor por no poder engendrar, busca en tu vida todas las cosas buenas que tienes y no bases tu felicidad en poder ser madre”.

Además este blog nos permite aproximarnos al tema de la ovodonación, una técnica de reproducción asistida bastante desconocida y en ocasiones rodeada de polémica. Y es que este blog está lleno de información útil acerca del inicio del tratamiento, el proceso de ovodonación, el perfil de la donante, los aspectos económicos, las consideraciones éticas, el dilema de contarlo o no contarlo a las personas cercanas y las implicaciones emocionales de la concepción mediante donación de óvulos:

” ¿Quieres a alguien porque lleva tú sangre?… bueno quizás tienes afecto hacia tu familia porque te han enseñado a quererla y respetarla y porque has tenido cierta relación positiva con ellos. (…) Repollete y Princesita no tienen mi sangre, ni mis genes, ni nada salvo mi apellido, pero son las dos personitas que más me importan en este mundo, daría lo que fuera por ellos. Muchas chicas que acuden a ovo se plantean si querrán igual a esos bebés fruto del tratamiento, y yo digo que no se me ocurre absolutamente ningún motivo para hacerlo. (…) ¿Es tan esencial conocer tus orígenes? y con esa y miles de preguntas que podemos hacernos cuando somos personas ajenas a este tipo de casos se me ocurre otra muy importante que invade mi mente de vez en cuando ¿Algún día Repollete y Princesita se plantearán quién donó ese óvulo, como era, a quien se parecen? ¿Son realmente tan importantes los lazos de sangre?”

“Repollete no se parece a nadie, o al menos no sabemos sacarle el parecido, me repatea que todo el mundo se lo tome como una cuestión de estado, que más da a quien se parezca…(…) Poco importa que no lleves mis genes porque te he llevado conmigo 35 semanas y te he querido desde que tan solo eras una manchita negra dentro de mi útero. Llegará el día que tenga que hablarte de nuestra “hadita” una chica que nos dio una célula de nuestro cuerpo para que tu pudieras existir, te hablaré de la generosidad de algunas personas para que otras puedan cumplir su sueño”.

Además de hablar sobre infertilidad y reproducción asistida, a lo largo del blog la autora relata su experiencia como madre, desde que realiza la prueba de embarazo y conoce que está esperando mellizos. Más adelante nos habla acerca del nacimiento de sus hijos y nos cuenta como son Repollete y Princesita, las peleas entre ellos, la realidad cotidiana de una mamá de múltiples, las rutinas de sueño de sus mellizos, el papel de la familia en la crianza de los hijos, anécdotas de su infancia y juventud, su historia de amor con Papimelli y su papel como padre, sus preocupaciones con respecto a la prematuridad de sus mellizos, los comentarios que recibe por ser madre de múltiples o anécdotas sobre sus visitas al parque con los mellizos.

Otro aspecto que lo hace muy interesante es que este blog no sólo habla de crianza y maternidad, sino que abarca una temática tan variada como la amistad, la fragilidad de la vida, la conciliación de la vida profesional y personal, el amor a distancia, la trasformación de las relaciones de pareja tras la llegada de los hijos, anécdotas sobre el trabajo que realizó la autora en un centro de minusválidos psíquicos y sobre su labor como voluntaria en un Centro de Atención al Menor o reflexiones acerca de la soledad buscada y el miedo a envejecer en soledad. Y también podéis encontrar información práctica acerca del embarazo y el cuidado del bebé. Definitivamente, este blog es cualquier cosa menos aburrido.

Normalmente en esta sección suelo incluir un enlace a mi entrada favorita y la verdad es que en este caso me resulta muy difícil escoger una sola pero puestos a elegir me quedo con esta entrada que MisMellis le dedica a su donante de óvulos.

Entradas relacionadas:

Los riesgos del embarazo múltiple

El embarazo múltiple suele ser considerado como un embarazo de alto riesgo debido a que la probabilidad de que se produzcan complicaciones es mucho mayor, tanto a lo largo del embarazo como en el momento del parto. Esta probabilidad aumenta cuanto mayor sea el número de fetos. Por supuesto, esto no significa que tenga que ocurrir algo malo necesariamente, sobre todo si realizas un seguimiento médico riguroso y llevas una vida sana durante el embarazo.

embarazo multiple gemelos 30 semanasSin embargo, es importante conocer las complicaciones que pueden surgir y sobre todo los síntomas de éstas para poder adelantarnos a cualquier problema y contactar inmediatamente con nuestro médico en caso de duda. Por ello, he pensado que sería interesante para todas las mamás embarazadas realizar un monográfico sobre este tema en el blog.

En el caso de algunos embarazos de gemelos idénticos (monocigóticos o univitelinos), se trata de embarazos especialmente delicados ya que generalmente ambos fetos comparten la placenta y en ocasiones también el cordón umbilical. Por ello, son complicaciones propias de este tipo de embarazo el síndrome de transfusión feto fetal (STFF) y el enredamiento de cordones.

Otros riesgos asociados frecuentemente al embarazo múltiple son los siguientes:

  • Anemia
  • Preeclampsia y Síndrome de Hellp
  • Diabetes gestacional
  • Complicaciones en la placenta
  • Problemas con el líquido amniótico
  • Parto prematuro
  • Crecimiento intrauterino retardado (CIR) y discordancia fetal
  • Malformaciones congénitas
  • Muerte fetal

Dado que los riesgos que conlleva el embarazo múltiple dependen en gran medida de la cigosidad (si son gemelos o mellizos) y de la placentación (la estructura de las placentas), comenzaremos este monográfico con una breve introducción a ambos términos y a las implicaciones que ello conlleva, describiendo los distintos tipos de embarazo múltiple que se pueden producir.

Posteriormente, en las entradas siguientes os iré explicando en detalle en qué consisten exactamente cada una de las complicaciones que he citado en este post, los síntomas que debéis vigilar y el tratamiento médico que suelen recibir.

Entradas relacionadas:

Kodinhi, la aldea india de los gemelos

gemelas indias kodinhiHace unas semanas hablábamos sobre la extraordinaria cantidad de gemelos idénticos en el pueblo Yoruba. Sin embargo, la tasa más alta de gemelos idénticos la encontramos en el suroeste de la India, concretamente en la aldea de Kodinhi, perteneciente al estado de Kerala.

Kodinhi es una pequeña aldea rural de menos de 15.000 habitantes, de religión musulmana y habitada por unas 200 familias. Sólo en 2008 nacieron 15 pares de gemelos en unos 300 partos, y en los cinco años anteriores nacieron 60 parejas de gemelos. Esto supone que la tasa de gemelos supera seis veces la media mundial, y el hecho no deja de ser curioso teniendo en cuenta que la zona asiática ostenta la menor tasa de embarazos múltiples del mundo. En concreto, la tasa de nacimiento de gemelos en India es de 4 por cada mil partos, y en Kodinhi asciende a unos 45 por cada mil. Además, la edad media de las mujeres embarazadas de gemelos es menor que la media mundial ya que la mayoría no supera los 20 años.

Actualmente la cifra de embarazos múltiples parece que va en aumento ya que se trata de un fenómeno reciente, puesto que la mayoría de los múltiples son menores de 20 años y la pareja de gemelos de mayor edad ronda la sesentena. Así, la tasa de gemelos se ha cuadruplicado en los últimos 80 años. Algunas parejas tienen varios pares de gemelos y en los últimos tiempos están naciendo incluso algunos trillizos. Las mujeres originarias de Kodhini que viven en otros estados también están teniendo gemelos.

Con el tiempo la aldea de Kodinhi ha logrado atraer la atención mundial de la comunidad científica en busca de un remedio natural para la infertilidad. El médico local Krishnan Sribiju ha estudiado el fenómeno en profundidad, pero aún no ha podido establecer conclusiones definitivas.

Según sus estudios, los embarazos gemelares suelen producirse mayoritariamente en mujeres en torno a los 37 años y cuya estatura oscila entre 1,65 y 1,67. En principio se descarta que sea debido a factores genéticos ya que se trata de un fenómeno reciente. Sin embargo, si considera relevante la influencia de la endogamia ya que hay muchas parejas que son primos hermanos o primos segundos.

El doctor Sribiju también descarta que se deba a la dieta ya no ha encontrado ningún alimento que distinga la dieta de los habitantes de Kodinhi de la de otros habitantes de aldeas cercanas. Se ha analizado la posibilidad de que se deba a la influencia de productos químicos en el agua, considerando que la presencia de metales pesados podría influir en las hormonas de las mujeres. También ha estudiado la posible influencia de pesticidas en los campos de arroz (ya que el arroz es la dieta básica) e incluso la existencia de hormonas en la carne que consumen ya que incluso la tasa de gemelos en el ganado supera la media mundial (alrededor de un 3%).

78 pares de gemelos indios kodinhi

La fotografía muestra 78 pares de gemelos de la aldea

Por lo que respecta al aspecto cultural,  el fenómeno de la gemelaridad se encuentra una vez más rodeado de superstición ya que al gemelo más joven se le atribuyen poderes curativos por lo que mucha gente visita la aldea en busca de un remedio para sus enfermedades.

Asimismo, la presencia de gemelos se considera una bendición divina ya que el Corán les otorga un papel fundamental en la historia de la humanidad. Así, según la religión musulmana Alá creó a Adán y Eva y estos tuvieron 14 embarazos, todos ellos de gemelos. Cada par de gemelos fue teniendo a su vez más gemelos con la gemela de otro par y así es como se fue creando la humanidad.

Sin embargo, este fenómeno también tiene una lectura negativa ya que cuando los padres tienen dos niñas le supone una gran carga familiar debido a la tradición de la dote, consistente en la entrega de oro y joyas a la familia del marido cuando se produce el casamiento. En este sentido, la dote de una sola hija puede llegar a costar alrededor de 10.000$, una cantidad muy alejada del poder adquisitivo de estas familias.

Si os ha gustado el post os invito a ver este interesante documental que realizó National Geographic sobre la aldea de Kodhini.

Entradas relacionadas: